## ## ####
Одной строкой:


«Мы достигли конца эры антибиотиков»

В мире / Главная  •  Опубликовано 10.02.2014  •  1273 просмотров
«Мы достигли конца эры антибиотиков»Доктор Арьян Сринивасан (Arjun Srinivasan), заместитель директора Центра контроля и предотвращения заболеваемости (CDC). В своем интервью агентству FRONTLINE он рассказал о необходимости расширения деятельности на местном уровне для борьбы с проблемой резистентности к противомикробным препаратам.

Объясните, почему открытие антибиотиков было так важно для медицины.
Антибиотики были одним из наиболее, если не самым трансформационным открытием в медицине. Люди боролись с инфекциями много-много лет, веками до появления антибиотиков, и инфекционные заболевания были главной причиной высокой смертности. Поэтому с открытием этого нового класса препаратов, мы за одну ночь получили возможность позаботиться о людях и предложить им не только лечение, но и излечение от болезней, которые до этого могли бы забрать их жизни за короткий срок. Это действительно чудодейственное лекарство, и оно не только сохранило жизни миллионов и миллионов людей. Антибиотики открыли новые границы для медицины.

Например какие?
Например, трансплантация органов. Одной из главных причин смертей пациентов, которым была показана трансплантация, были инфекции. Без антибиотиков мы были бы неспособны справиться с ними.

И стволовые клетки?
Трансплантация стволовых клеток, пересадка костного мозга, онкологическая химиотерапия были бы по большому счету невозможны… потому что все эти вмешательства ослабляют иммунную систему человека, которая, безусловно, становится более чем уязвима для инфекций. Нам не приходится беспокоиться по этому поводу, потому что у нас есть антибиотики, которые могут справиться с ними. Существует огромное количество методов лечения различных типов артритов, подобных ревматоидному, и опять же, эти методы ослабляют иммунитет, и их применение было бы невозможно без антибиотиков. Таким образом, антибиотики действительно трансформировали практическую медицину, возможно, как никакие другие доступные нам лекарства.

Как работает резистентность, и почему это проблема для нас?
Бактерии, как и любые живые организмы, хотят жить. Они адаптируются к окружающим условиям, и успешная бактерия – это та, которая лучше приспосабливается к окружающей действительности. Таким образом, бактериальная устойчивость в значительной степени неизбежна, потому бактерии всегда будут меняться, чтобы выжить. Поэтому, чтобы мы не делали в попытке уничтожить бактерию, или чтобы не предпринимала окружающая среда, пытаясь избавиться от бактерии, та в конце концов найдет обходной путь. Важно понять, что этот феномен исчерпал себя в природе. Большинство антибиотиков, доступные нам сегодня, были получены из природного продукта. Так, пенициллин был веществом, выделенным плесенью для уничтожения бактерий. Неизбежно бактерия будет развиваться, для того, чтобы обойти препятствие. Существует огромное количество бактерий. Они имеют численное превосходство над нами. И всякий раз, когда какие-то виды из этого множества попадают в организм, найдется такой вид бактерий, который будет устойчив к антибиотикам. Если вы используете определенный антибиотик против одной группы бактерий, устойчивость к этому антибиотику становится доминирующей. Следовательно, резистентность – это что-то, что является неминуемым последствием развития бактерии. Но это также и то, чему мы сами поспособствовали в течение долгого времени.

Мы этому поспособствовали?
Мы сделали это, абсолютно точно, злоупотребляя и неправильно используя антибиотики, и это то, что мы должны безропотно признать. Мы горим в огне бактериальной резистентности. Эти лекарства – чудодейственные лекарства – антибиотики, но мы были неосторожны в их использовании на протяжении более 50 лет.

Так в чем проблема?
Чем больше вы используете антибиотик, чем больше вы подвергаете бактерию воздействию антибиотика, тем больше вероятность того, что к нему разовьется устойчивость. Таким образом, чем больше антибиотиков мы даем людям, чем больше антибиотиков мы вкладываем в окружающую среду, даем сельскохозяйственному стаду, тем больше возможностей мы создаем для развития устойчивости бактерий. Мы также знаем, что «переели» антибиотиков и в этом «переедании» мы сами себя привели к тому сценарию, который разыгрывается сейчас: мы бежим прочь от антибиотиков. Мы быстро истощили запас методов лечения некоторых инфекций, которые до этого хорошо излечивались. Бактерии, с которыми мы столкнулись, в особенности в учреждениях здравоохранения, устойчивы практически ко всему – или, в некоторых случаях, ко всем доступным нам антибиотикам, и мы вступаем в эру, о которой люди так долго говорили. На протяжении долгого времени встречались газетные публикации и журнальные статьи, с заголовками, типа «Конец эры антибиотиков?» со знаком вопроса. Что ж, теперь можно смело менять заголовок: «Конец эры антибиотиков». Точка. Мы в ней. Мы в пост-антибиотической эре. У нас пациенты, которых нам нечем лечить, и мы, буквально, имеем больного с инфекцией, с которой мы еще пять лет назад справились бы, но сегодня не можем…

Если можно, расскажите немного о феномене MRSA (золотистый стафилококк, устойчивый к метициллину), эта устойчивая бактерия изменила общественную информированность о проблеме.
Метициллин-устойчивый стафилококк или MRSA для многих людей стал первым разом, когда они реально столкнулись с одной из этих высоко-резистентных бактерий. Буквально за десятилетия это стало чем-то, что трудно излечить. До недавнего времени существовали ограниченные методы лечения MRSA. Реально существовал единственный антибиотик, способный справиться с этой инфекцией.

Все было так плохо? Люди умирали от этого?
Да, люди умирали от этого. Причиной была очень серьезная инфекция. Десять лет назад, если бы вы спросили доктора или медсестру о MRSA, они бы ответили вам: «О, да, это очень серьезная проблема. Мы боремся с ней в наших реанимационных отделениях», но если бы вы спросили среднестатистического человека за пределами госпиталя о MRSA, он, вероятно ответил бы, что ничего не слышал о ней. Теперь все изменилось.

Что изменилось?
Мы начали встречать MRSA за пределами лечебных учреждений. Мы встречали ее у молодых людей, которые были спортсменами, у молодых футболистов, которые умирали от MRSA, инфекции, которая до этого встречалась только в больницах. Мы видели вспышки в школах. Мы видели вспышки в клубах здоровья. И большинство этих людей получили что-то сильно отличающееся от того, что мы видели в больницах.

То есть как?
В больницах инфекция золотистого стафилококка могла развиться, например, у пациентов, у которых стоит катетер, что создает возможность для стафилококка проникнуть в кровь. Или у пациентов на аппарате искусственной вентиляции легких, через трубку которого, инфекция MRSA может легко проникнуть в легкие. В обществе MRSA вызывал совершенно другой тип инфекции, который сопровождался серьезными и мучительными заболеваниями кожи, что полностью отличается от того, что мы могли видеть в медучреждениях. Очень интересно то, что причина не в «утечке» MRSA из больничной системы и инфицировании тем самым социальной среды. MRSA за пределами медучреждений была полностью отличным типом инфекции, или «Staph aerus”, который развил резистентность к метициллину, препарату, который мы использовали в борьбе с ним.

Были ли вынесены какие-то уроки от появление MRSA вне больницы?
Было несколько уроков, которые нам пришлось усвоить из-за патогенного внебольничного стафилококка. Первый урок в том, что несмотря на знания в медицинских учреждениях об устойчивости стаффилококка к лекарственным препаратам и антибиотикам, не была проведена достаточная работа по информированию людей о серьезности этой проблемы, ведь для многих людей это был первый случай столкновения с этим феноменом.
Вторым уроком, конечно же, был тот факт, что этот высокоустойчивый к лекарственным препаратам патоген вышел за пределы больниц и медучреждений.
И становится очевидным, что у бактерий нет границ.

В последнее десятилетие было несколько открытий связанных с грамотрицательными бактериями. Могли бы Вы немного рассказать о том, что случилось с грамотрицательными бактериями, и почему это так важно и опасно?
Проблема с грамотрицательными бактериями, я думаю, действительно серьезна, так как грамотрицательные бактерии составляют большую группу бактерий, которые проделали очень хорошую работу для развития устойчивости к антибиотикам.

Что Вы имеете в виду?
Множество грамотрицательных бактерий, покинувших боксы, устойчивы к определенному количеству важных антибиотиков, которые мы могли бы использовать для их лечения. Мы говорим о возбудителях, подобных акинетобактерии, псевдомонасе, кишечной палочке. Существуют бактерии, исторически проделавшие очень хорошую работу по созданию очень быстрой устойчивости к антибиотикам. Они обладают множеством хитрых трюков для развития устойчивости к антибиотикам, таким образом, представляя собой группу возбудителей, которые быстро становятся устойчивыми. За последние десятилетия эти грамотрицательные агенты становились все более и более устойчивыми для всех препаратов, которыми мы располагаем для их лечения.

Для всех препаратов?
Существуют грамотрицательные бактерии, которые развили устойчивость ко всем препаратам, у нас не осталось действующих антибиотиков для их лечения.

Так почему же мы так обеспокоены этими новыми грам-отрицательными бактериями, и что недавно случилось?
Долгое время мы наблюдали развитие устойчивости грам-отрицательных бактерий к антибиотикам, но у нас были другие хитрые ходы. У нас были другие антибиотики, которые мы могли использовать. Хотя постепенно мы наблюдали, как они развивают резистентность даже к тем препаратам, которые мы «придерживали», используя только для самых серьезных инфекций. Это была наша последняя, лучшая линия обороны, и теперь мы видим, что эти грам-отицательные организмы выработали устойчивость даже к последней линии обороны. Что это значит? Что нам пришлось вернуться назад, в «архивы», если хотите. Мы смахиваем пыль с некоторых старых антибиотиков, которыми не пользовались много лет. Мы перестали использовать их, потому что они были очень токсичны, и по пришествии новых, менее токсичных, мы конечно же, прекратили пользоваться старыми.

Например, колистином?
Колистин – великолепный пример. И теперь мы вернулись. Мы используем много колистина, и все больше с каждым годом. Он очень токсичен. Нам не нравится пользоваться им. Это опасно для почек. Но мы интенсивно применяем его во многих случаях. Но что действительно тревожит, так это то, что уже появились бактерии, устойчивые и к колистину, поэтому существуют болезни, для лечения которых нам уже нечего предложить пациенту.

Что делают бактерии? Они прячутся? Они разрушают? Что за поражающее средство есть у них, которое борется с чудодейственным препаратом?
У бактерий есть масса поражающих возможностей, которые они могут использовать в битве с антибиотиками. Один из наиболее распространенных путей, которым они отражают антибиотики, есть их реальное разрушение. Они создают то, что мы называем энзимами, замечательное слово для обозначения того, что поглощает; итак, мы вводим антибиотик, а бактерия производит то химическое вещество, которое поглощает его. Антибиотик становится неэффективным. Бактерии окружены оболочкой. Они могут изменять эту оболочку различными способами, предотвращает попадание антибиотиков в необходимое место. Бактерии также знают способы, с помощью которых они откачивают антибиотики, поэтому, даже если мы можем проникнуть сквозь стенку и проникнуть сквозь химическое заграждение, которое будет выставлено, бактерия выбросит антибиотики обратно. Многие бактерии имеют больше, чем одно поражающее средство. Грам-отрицательные бактерии имеют все эти средства в своем распоряжении. Что тревожно, так это то, что мы наблюдаем способность грам-отрицательных бактерий подбирать средства поражения у своих соседей.

Я не понимаю…
Резистентность – одно из этих средств поражения – поддерживается генетически, поэтому ген подсказывает бактерии действие. Некоторые из генов поддержаны маленькими участками ДНК, которые очень подвижны между одной и другой бактерией. Таким образом, одна отдельная бактерия создает резистентность. Устойчивый ген на маленьком участке ДНК может образовать целый пучок разнообразных поражающих возможностей на этом небольшом участке. Поэтому мы имеем на одном отрезке ДНК закодированные несколько устойчивых поражающих способностей, генов, которые способны мигрировать к различным бактериям.

Давайте поговорим немного о самих антибиотиках, препаратах. Чем отличаются нынешние от поколения 60-70х годов?
Мы сделали очень много в развитии антибиотиков со времен открытия самых первых. Наши современные антибиотики очень нетоксичны. Они безопасны при приеме. Они очень целенаправлены относительно бактерий. Они убивают бактерии, при этом не вредят хозяину, человеческой клетке, и это великолепно. Это делает их препаратами, легкими для применения. С течением времени мы создали антибиотики, которые обходят многие преграды, расставляемые бактериями, чтобы получить устойчивость, поэтому мы реально шли вперед долгое время. Мы очень быстро создавали новые антибиотики. Когда бактерия развивала резистентность, мы всегда имели новый антибиотик, ждущий наготове, и новое лечение, которое были готовы предложить.

Так что же произошло?
Все изменилось несколько лет назад. Мы обнаружили, что шаги в создании новых антибиотиков начали замедляться уже 10 лет назад, и теперь мы начинаем сталкиваться с высокоустойчивыми инфекциями, но не имеем новых антибиотиков для борьбы с ними. Мы имеем только то, что имеем, и ничего сверх.

Почему же шаги стали замедляться?

Множество факторов способствовало тому, что у нас не стало новых антибиотиков. Некоторые считают, что мы как бы собрали все лежащие на поверхности плоды, и теперь действительно тяжело придумать новые антибиотики.
Другая точка зрения предполагает, что не так много денег вкладывалось в создание новых антибиотиков, поэтому мы видим как множество фармацевтических компаний перестали работать над созданием новых антибиотиков. Из-за этой комбинации факторов, становится действительно сложно открывать и разрабатывать новые антибиотики, кроме того, на этом не сделаешь много денег, так как рынка в действительности нет. Я не могу говорить пациенту, который имеет резистентную инфекцию: «Если вы можете потерпеть месяцев шесть, а то и год, будет хорошее лекарство». Или, например, сказать онкологам: «Через полгода у нас будет что вам предложить; вы пока так по сражайтесь с этими инфекциями».

Почему? Нет лекарств?
Нет лекарств. И мы знаем, что требуется длительное время, от разработки препарата, до его тестирования и внедрения на рынок. Сегодня я не могу сказать вам, когда появится новый антибиотик для избавления от высокорезистентных грам-отрицательных бактерий. Самое большее, что я могу сказать, – вероятно, должно пройти несколько лет, но я не могу конкретизировать и заявить: «Мы будем готовы через три года». И это довольно жутко.

Вы говорите, что не можете делать много денег. Я догадываюсь, наше общество считает само собой разумеющимся, что антибиотики действительно дешевы по сравнению с лекарствами от хронических заболеваний, но разве нет хорошего экономического расчета в этих компаниях? На них оказывается давление? Я не думаю, что они выходят из игры, потому, что это их больше не интересует?
Инфекции не настолько распространены по сравнению с другими типами болезней, подобно высокому кровяному давлению или повышенному холестерину. Правда в том, что многие фармацевтические компании оставляют рынок потому, что финансовая реальность влияет на них. Компании, которые являются коммерческими, подобно тому, что Вы говорите, должны отвечать людям. Они должны создавать препараты, которые будут делать деньги, и это не антибиотики.

Можете Вы рассказать немного о мыслях доктора Томаса Фридена (главы Центра контроля и предотвращения заболеваемости), анонсированных в марте, по поводу «кошмарной бактерии» в публикации «Признаки жизни»?
Это новая, высокорезистентная бактерия, о которой мы рассказывали в «Признаках жизни», одна из тех, что действительно тревожит нас просто потому, что полностью резистентна к большинству используемых сегодня антибиотиков, включая некоторые из «последней линии обороны». Это то, где мы реально вынуждены вернуться к более ранней малоэффективной терапии. Это то, чье быстрое распространение наблюдается в наших больницах и не только.

То есть, речь идет только об одном вирусе?
Это семейство вирусов.

Мы говорим о клебсиелле пневмонии?
Совершенно верно. Клебсиелла пневмония – один из вирусов этого семейства, но это тот вирус, который наиболее распространен среди вирусов, развивших очень мощную устойчивость к нашим антибиотикам. Таким образом, происходит слияние факторов, которые действительно становятся тревожными для нас. Один из них – высокая резистентность к лекарствам. У нас нет большого количества вариантов лечения или, в некоторых случаях, один вариант, который мы можем предложить пациентам. Мы стали получать отчеты от людей, которые провели детальные исследования, наблюдая пациентов с этими инфекциями, и они говорят: «Господи, по опыту, при попадании в кровь этой резистентной заразы, половина пациентов погибает». Невероятно серьезные инфекции.
Мы стали наблюдать вспышки этих заболеваний в больницах, предполагая, что скорость распространения их в наших медучреждениях очень велика. Поэтому, мы весьма встревожены.
Мы стали получать отчеты от специалистов, которые изучали эти бактерии в лабораториях, и по этим отчетам видно, что не только сами эти бактерии очень быстро распространяются в учреждениях здравоохранения, но и то, что эти бактерии имеют гены устойчивости на маленьких участках ДНК, которые очень подвижны, поэтому они могут передать свою резистентность другим организмам. Комбинация всех этих факторов так нас беспокоит, что мы чувствуем необходимость бить тревогу.
Эти звуки тревоги, зазвучали еще несколько лет назад. В 2009 году Центр контроля заболеваемости опубликовал рекомендации, как больницы должны противодействовать этому новому типу резистентных бактерий, и «Признаки жизни», я думаю, были хорошей возможностью для нас повторить этот призыв, сделать его более экстренным, ведь мы реально нуждаемся в конкретных действиях. Это проблема пока еще относительно не часто возникает в большинстве американских больниц, и это то, на что мы обратили особое внимание в докладе. Эти бактерии, по данным Центра контроля заболеваемости обнаружены в 4% учреждений экстренной медицины в США. Поэтому кто-то может сказать: «Почему вы бьете тревогу о том, чего нет в 96% больниц, дающих вам информацию?» И я могу дать ответ. Именно потому что 96% больниц пока не столкнулись с такой бедой, нам нужно действовать сейчас. Это тот случай, когда мы не можем ждать, пока проблема разрастется. Эти инфекции убивают очень многих людей. У нас совсем немного возможностей вылечить их. Распространение очень быстро. Мы не можем ждать.

Расскажите о вашем взаимодействии с другими организациями, и как вы донесли эту тревогу и запустили процесс?
Каждый год Центр контроля заболеваемости публикует отчет “Признаки жизни”, на тему, которая особенно остро стоит перед обеспечением безопасности здравоохранения. Мы стали рассуждать: пришло ли уже время бить тревогу или еще слишком рано? Или мы просто паникеры, раз привлекаем внимание к проблеме, которая не представлена большинством американских больниц? Коль скоро мы маленькой группой начали обсуждение проблемы, и к нам стало присоединяться все большее количество людей, мы следуем той же парадигме, которой мы следовали всегда, и будем следовать, пока существует резистентность, и наше мнение действительно попадает в точку, почему надо ждать, бить тревогу и принимать действия, только когда проблема станет действительно огромной? Так не годится. Мы действительно отстали в игре со множеством этих высокоустойчивых патогенов. Мы стали обсуждать, думать и говорить – может, это время для новой модели поведения. Если мы не успешны в борьбе с микробной резистентностью до сих пор, может быть, это потому, что мы не действовали на ранних стадиях, когда это впервые привлекло наше внимание, чтобы действительно заставить людей принять активные действия. Давайте разрушим ту модель. Давайте делать что-нибудь другое. Давайте займем активную позицию. Давайте сделаем так, чтобы люди действительно заняли активную позицию заблаговременно.

Когда прозвучала эта тревога, вы рассказали министру здравоохранения и социальной политики об этом? Вы сообщили Белому Дому?
Конечно. Существует цепь согласований для отчетов “Признаки жизни”, и, таким образом, они проходят через множество людей. Вся информация доводится до сведения министерства здравоохранения, социальных служб и выше.

Это очень любопытно, потому что в тот же самый период глава Всемирной Организации Здравоохранения Маргарет Чен сделала похожее заявление, и также высшее руководство общественного здравоохранения Великобритании заявило о катастрофическом финале в случае с антибиотиками. Мне стало интересно, были ли вы с ними в контакте, было ли это интуитивно или запланировано, что вы должны всех предупредить?
Ничего не было запланировано. Действительно, не было никаких открытых разговоров ни с ВОЗ, ни с англичанами. Но на самом деле, интересно наблюдать, что в очень короткий промежуток времени руководители общественного здравоохранения из разных мест пришли к тем же выводам в то же самое время, что это давящая, серьезная проблема, что это ночной кошмар, что-то, требующее срочного вмешательства.

Это была очень громкая тревога, и, наверняка, она была услышана множеством людей. Что вы подумали о реакции на ваше заявление?
Я остался доволен откликом. Мы беспокоились, что вызовем у людей страх, а ведь целью тревоги было не напугать, а побудить к немедленным действиям. Отклик на доклад «Признаки жизни» был в форме правильных вопросов: «Что могу сделать я? Как мы можем противостоять этой проблеме? Как нам бороться с ней?». Это точно та реакция, которую мы хотели получить. Мы не хотели услышать: «Небеса обрушились!». Реакция такова: «ОК, что мы можем сделать сегодня, чтобы это не стало большей проблемой завтра?»

Какова реальная сфера проблемы, так заботящей вас?
По большей части мы беспокоимся об устойчивости антител среди грам-отрицательных организмов. Грам-отрицательные бактерии представляют огромное семейство. Они заключают в себе много-много различных типов бактерий. Но в их составе есть одна группа, которая особенно беспокоит нас. Это семья грам-отрицательных бактерий, живущих в нашем кишечнике, и названная причудливым словом «энтеробактерии», от корня«энтер», «внутри», что значит, что они живут внутри людей. Они живут в наших кишечниках. Это группа бактерий, которая является общей причиной инфекций как в больницах, так и за ее пределами.

Можете вы описать, что именно Вас беспокоит в этой особенной категории бактерий?
Она включает очень общие типы бактерий, о которых множество людей, вероятно, слышали, включая Е. Соli, о которой многие из нас знают, как о причине заболеваний. Более 10 лет эта группа бактерий становилась все более и более устойчивой к антибиотикам, и с течением времени их резистентность продолжает развиваться; мы использовали все больше и больше мощных антибиотиков для лечения энтеробактериальных инфекций, но это не было проблемой для нас, потому что всегда имелся следующий препарат. Несколько лет назад мы столкнулись с ситуацией, когда мы истратили последнее лекарство. Мы потеряли действие семейства антибиотиков, названное карбапенемами, которые были очень мощной группой антибиотиков и всегда спасали нас, когда мы в них нуждались. В случае, когда мы столкнулись с резистентной инфекцией, мы неизменно обратились к карбапенемам, зная, что они должны сработать. Но все изменилось.

Что случилось?
Примерно в 2000 году был представлен отчет об энтеробактериях, они назывались «клебсиелла», и они были устойчивы к карбапенемам. Это было чем-то, с чем мы не сталкивались до этого. Затем это стало повторяться это все чаще и чаще. Были места, подобные Нью-Йорк Сити, где действительно начали замечать этот тип бактерий, устойчивых на вполне постоянной базе, что вызвало выделение этой группы под названием КУЭ – карбапенем-устойчивые энтеробактерии, группа бактерий, действительно устойчивых к антибиотикам, к последнему поколению защиты, и мы бились в поисках эффективного лекарства, и в некоторых случаях мы были абсолютно бессильны.

Что вы делали? И что вы видели?
Мы проанализировали наши данные из Центра контроля заболеваемости и обнаружили, что в течение десятилетия частота появления информации об этих устойчивых к карбапенемам бактериях увеличилась с 1% до 4%. Может быть, процент и не такой большой, но это очень беспокоящая нас тенденция.

Какова была реакция властей на проблему, которую вы называете «бактерией из кошмара»?
Мы предприняли определенные шаги в попытке повысить уровень знаний, образовать людей, что это за бактерия, и почему так необходимо действовать быстро. Мы создали рекомендации для действий, которыми бы, как бы мы хотели, воспользовались люди. Недостаточно говорить о необходимости действовать. Вы должны вооружить людей некоторыми инструментами, чтобы они могли действовать, и мы сделали это. Например, мы рекомендовали скрининг-протоколы (массовое исследование пациентов) в больницах, где столкнулись с резистентными типами бактерий. Мы рассказали, как можно тестировать других пациентов на бактерии, что считаем особенно важным правилом сейчас, когда мы не сталкиваемся с этим явлением очень часто. Мы хотим знать статистику этого явления в наших учреждениях здравоохранения. Мы хотим знать, есть ли другие случаи, которые нам не известны.
Мы рекомендовали изолировать пациентов при столкновении с этими бактериями. Необходимо размещать их в отдельных помещениях. Когда работники учреждений здравоохранения входят в такие комнаты, они должны быть в халатах и перчатках. Когда они покидают помещение, им необходимо снять халаты и перчатки, а также тщательно вымыть руки. Таким образом, наши рекомендации являются путями предотвращения распространения этих бактерий. Мы также обращаемся к людям и пытаемся научить их, как усовершенствовать использование антибиотиков как в наших больницах, так и за их пределами, потому что мы знаем, что должны в вопросе резистентности бактерий, подходить с двух различных фронтов.
Мы должны предотвратить распространение бактерий, когда они развиваются, но мы также должны делать шаги, останавливающие их развитие в самом начале, или как минимум, медленно снижать их развитие. Самое лучшее в этом направлении – упорядочить использование антибиотиков. CDC предпринимает определенные усилия в попытке помощи медработникам усовершенствовать использование антибиотиков во всех медицинских учреждениях, больницах и лечебно-реабилитационных центрах.

Давайте поговорим о реакции общественности на антимикробную устойчивость. Была ли реакция на ваши призывы?
Федеральное правительство действительно всесторонне подходит к вопросам антимикробной резистентности. При правительстве существуют различные группы с определенными обязательствами. Много лет назад была создана «Межведомственная рабочая группа по вопросам антимикробной резистентности». Она призывала все заинтересованные силы объединиться и заявить: «Мы нуждаемся в совместной работе. Каждый из нас – лишь кусочек общего пазла, и все мы должны работать с этой проблемой вместе». Я думаю, это сообщение касается любого, работающего в этом направлении – в одиночку этой проблемы не решить. Только совместные скоординированные действия могли бы реально помочь добраться до сути происходящего.

Межведомственная рабочая группа была сформирована в 1999 году… Она собирается раз в году, и мне просто интересно, чем она занимается?
Эта группа помогает обеспечивать контакт между агентствами, поэтому собирается не раз в год. Безусловно, ученые из всех заинтересованных организаций связываются между собой регулярно. Но существует обеспечение «точек контактов», координация, поэтому, если существуют вопросы у CDC, если существуют вопросы, которые беспокоят меня в связи с ответственными исследованиями, касательно разработки лекарственных препаратов, я в настоящее время имею точки соприкосновения с Национальным институтом здоровья (NIH), с Администрацией по контролю продовольствия и лекарственных средств (FDA) и другими организациями. Это каркас. Существуют люди, которые сегодня обсуждают подобные вопросы на регулярной основе. Существуют формальные встречи раз в год, где разрабатывается план развития. Но я думаю, что важнее формального плана та работа, которая ведется постоянно, она более прогрессивна, потому что является скоординированной стратегией борьбы с резистентностью.

В таком важном вопросе как резистентность, которую вы описали предельно ясно – как происходят изменения, как идет продвижение вперед – напрашивается вопрос: если это реально проблема массового здоровья, кто занимается этой проблемой в Правительстве США? Можете вы сказать мне, кто за это отвечает?
Кто отвечает за резистентность?

За антимикробную резистентность и борьбу с ней. Ведь это сродни бедствию, не так ли?
Совершенно верно.

Так кто же реально отвечает за принятие действий? Их координацию?
Я думаю, в вопросе, кто во главе борьбы с антимикробной устойчивостью, определяющим является факт, что это очень и очень комплексная проблема, поэтому нет однозначного ее решения. Если бы существовало единственное решение проблемы устойчивости к антибиотикам, я думаю, была бы единственная группа, ответственная за эту проблему.

Доктор Сринивасан, возвращаясь немного назад в историю, когда мы создали большие проблемы для массового здоровья и открыли им широкую дорогу. Я имею в виду, например, ВИЧ/СПИД, и как мы преодолели проблему, что потребовало серьезных усилий и множества людей, ответственных за это. И если посмотреть на каком уровне находятся исследования проблемы анти-микробной резистентности в Институте общественного здоровья, они, на сегодняшний день, внизу списка.
Совершенно верно.

Действительно, эта проблема на 70-м месте. Что может сделать эту проблему приоритетной?
Вот что я думаю: отправной точкой является тот факт, что наши исследования в этой области запаздывают. Мы должны делать гораздо больше в сфере антимикробной резистентности. Знаете, я долго думал о том, что мы не вкладывались в антимикробную резистентность, потому что всегда имели новые антибиотики для решения проблемы.

Мы расслабились.
В известном смысле, да. У нас всегда были новые лекарства для лечения инфекций, и поэтому нужда в базовых исследованиях устойчивости к антибиотикам сдвинулась вниз нашего листа приоритетов.

Как вы думаете, эта проблема, которую и общество не делает достаточно приоритетной? Я знаю, что о некоторых заболеваниях говорят очень громко и адвокаты, и пациенты, и жертвы. Это что-то другое?
Я думаю, вы правы в том, что это не очень громкий призыв к большим действиям, связанным с устойчивостью к антибиотикам, и я думаю, это несчастье, потому что самым сильным голосом в этих спорах о здоровье является голос пациента. И здесь мы не имеем ничего, кроме голосов тех пациентов, кто находится за рамками этих разговоров и призывов к более активным действиям в борьбе с устойчивостью к антибактериальным препаратам. Я думаю, это то, что меняется медленно. Мне кажется, что сейчас такое время, когда несложно найти человека, который бы рассказал вам свою личную историю или историю члена семьи, чья жизнь так или иначе была затронута проблемой устойчивости к антибиотикам. Я также думаю, мы нуждаемся в трансформации этой обыденности по поводу уровня устойчивости к антибиотикам, чтобы люди больше интересовались способами борьбы с этой проблемой.

Достаточно ли у нас данных по этой теме? Достаточно ли у нас наблюдений антимикробной резистентности и особенно некоторых из этих грам-отрицательных, ставших реальной проблемой в последнее время?
Мы знаем, что сегодня есть эта проблема. У нас нет необходимости в большем подтверждении этого. По крайней мере, у меня нет, да и у практически всего общественного здравоохранения тоже. Мы также много знаем о том, что можно с этим делать. Могли бы мы знать больше? Конечно, могли бы. Мы могли бы всегда извлекать пользу из новых стратегий. Но у нас есть много информации, с которой надо работать. Мы знаем, что можем влиять на использование антибиотиков. Мы знаем, чего мы не делаем, а должны бы делать. Мы знаем, что сегодня в наших клиниках и наших больницах больше половины всех антибиотиков, которые назначены, не нужны, или пациенты получают неправильные препараты для лечения инфекций. Поэтому мы знаем, что можно сделать, чтобы было лучше. У нас есть множество хороших примеров лучшего использования антибиотиков, но это еще не везде делается. Мы знаем, что можем предотвращать распространение этих инфекций в наших лечебных учреждениях снова и снова, когда мы инспектируем больницы, мы видим, что люди не делают элементарных вещей. Они не моют руки, не надевают халатов и перчаток, когда рекомендуется это делать.

Многие люди говорят, что при столкновении с резистентностью нужен другой надзор. Это не тот способ, который привел бы к пониманию распространения одной проблемы по все стране.
Я думаю, мы определенно нуждаемся не только в улучшении деятельности по ведению мониторинга и отслеживания резистентности, но и использовании антибиотиков. Исторически сложилось, что мы в CDC практически не имели информации об использовании антибиотиков в наших больницах и других медицинских учреждениях. Поэтому нужно наблюдать как за резистентностью, так и за использованием самих препаратов в наше время, и делать это необходимо в электронном виде. Мы не можем полагаться на документы с бумажных носителей и подобного рода систем, которые мы активно исторически использовали в подобном контроле. Поэтому то, то чем мы занимаемся в CDC является на сегодняшний день тяжелой работой, а именно попытка поставить себе на службу возможности электронной информации, преобразование пути инспектирования использования противомикробных препаратов и противомикробной устойчивости. Сейчас мы развивает два различных направления нашей национальной системы, используемой нами при отслеживании инфекций в больницах. Эта система названа Национальной сетью безопасности здравоохранения (NHSN), и теперь у нее есть новое подразделение – «Модуль противомикробного использования» (АU).

Это своего рода «пробный шаг»?

Эта система находится "в боевой готовности". Она позволит с помощью средств электроники "зафиксировать" антибиотики, которые используются в больницах. Она посылает эту информацию для нас в CDC, но самое главное, возвращает ее на объект в режиме реального времени.

Это относительно новая система и используется только небольшим числом больниц?
Это очень новая система. Ее распространение растет, но пока она мало где используется. Поэтому мы пытаемся увеличить информированность больниц, для увеличения численности вступивших в систему. Другое новшество, которое мы создали – "Модуль устойчивости к антибиотикам" в этой же сети, это "разведка наблюдением". Нам бы хотелось иметь более полную картину устойчивости к антибиотикам в наших больницах в США, и поэтому мы создаем более полную электронную систему, которая станет квинтэссенцией электронной информации о резистентности из больниц и будет обобщать ее и предоставлять одновременно в учреждения здравоохранения, куда информация приходит из- и в- CDC. Этот модуль, который будет запущен, мы надеемся, в начале следующего года, реально станет гигантским шагом вперед. Он преобразует наши усилия по мониторингу резистентности. Он выдернет нас из старой модели, в которой все делалось вручную, в попытках собрать всю эту информацию из разнообразных вариантов лабораторных систем, и поставит нас в позицию, где мы можем все делать компьютеризовано.

Хотелось бы спросить вас об использовании антибиотиков на животноводческих предприятиях. Я знаю, что большая доля антибиотиков, производимых в стране, используется в сельском хозяйстве. Есть ли проблема в этом? Это создает резистентность по тем же принципам, что и использование антибиотиков для людей?
Мы знаем, что антибиотики используются везде, и используются чрезмерно, это проблема, создающая резистентность. Она одинакова как для человека, так и для животного.

Вы считаете, что использование антибиотиков в животноводстве является реальной тропинкой к проблемам резистентности в лечении людей?
Да, это так. Существуют исследования, демонстрирующие, что когда вы даете антибиотик животному, особенно животному, которое мы едим, антибиотик, попадая внутрь организма животного, может развить в нем устойчивость к самому себе, и затем, когда мы съедим это животное или его продукт, мы подвергнемся устойчивости к тому же самому антибиотику. Мы также знаем, что если антибиотик используется в кормах для животных, которые впоследствии станут отходами животного, а мы получим эти антибиотики вместе с водой, это как раз тот тип сниженного содержания антибиотиков, который позже может привести к проблемам с устойчивостью к ним.

Вы думаете, у нас достаточно данных, чтобы знать, как используют антибиотики на сельскохозяйственных предприятиях?
Я думаю, мы знаем достаточно, чтобы говорить о необходимости улучшать работу по грамотному использованию антибиотиков во всех секторах, как человеческом, так и в животноводческом.

Но сельскохозяйственный сектор отличается, потому что антибиотики используются как стимуляторы роста животных, с прицелом улучшить рост животных, а на самом деле количество продовольственного товара, при меньших затратах на корма. Что Вы думаете по этому поводу?
Конечно же, CDC считает, и я думаю, так считают многие ветеринарные эксперты, здесь и в других местах, что ни при каких условиях никогда нельзя использовать антибиотики в сельском хозяйстве или для людей для иных целей, кроме как лечение инфекций. Использование антибиотиков для усиления роста животных недопустимо. Это неосторожное использование действительно деликатного и бесценного ресурса.

Как вы считаете, справедливо будет сказать, что здесь мы имеем крах капитализма?
Реальность такова, что существуют коммерческие компании, которых мы просим создавать для нас лекарства, и не должно быть для нас же сюрпризом, если лекарства, которые мы просили создать, не делают деньги, которые они не будут вкладывать в создание новых препаратов. Поэтому в некотором смысле, я считаю, необходим другой подход, когда мы говорим о лекарствах, которые действительно крайне важны для общества. Это совместно используемый ресурс. Антибиотики отличаются от любого другого препарата, который мы имеем.

Почему?
Если я прописываю лекарство для лечения повышенного кровяного давления, если я дам его слишком большому числу пациентов, это станет проблемой для этих пациентов или для людей, кто платит за лекарства этих пациентов, но это не создаст проблем для других пациентов.
Если я дам моим пациентам слишком много антибиотиков – я говорю о больнице, где я палатный врач, я создам устойчивые организмы у моих пациентов, эти организмы смогут потом распространиться на других пациентов палаты. Мои пациенты могут покинуть больницу и взять эти организмы в другие больницы. Поэтому я, как единичная персона с возможностью медицинских назначений в одном госпитале, могу создать проблему для очень большой группы отдельных людей, которые даже никогда не встречались. Это своего рода общественный ресурс, поэтому мы несем ответственность за то, чтобы этот ресурс был эффективным, подобно естественному ресурсу. Существует множество людей, которые давно говорили, что мы должны задуматься об антибиотиках в контексте окружающей среды. Мы связаны воздухом, которым дышим. Если я загрязняю воздух, я плохо влияю на вас, равно как и антибиотики. Если я злоупотребляю антибиотиками, это может негативно сказаться на вас.

Должны ли мы изменить способ их производства?
Я думаю, это важная составляющая, где фармацевтические компании должны сохранять полномочия. Существуют компании, поставляющие лекарственные препараты на рынок. Они создают их. Они производят их. Они знают, как проводить исследования. Но мы не можем полагаться на них только потому, что они делают свою работу. Мы должны рассматривать это как что-то, что все из нас оберегают, поэтому нам необходимы исследования государственно-частных объединений, которые смогут добиться лучшего результата для создания новых антибиотиков и доведения их до рынка. Поэтому, я думаю, такова будет новая модель развития новых антибиотиков.

Значит ли новая модель, что мы нуждаемся в изменении ценовой структуры? Многие годы антибиотики были относительно дешевы по сравнению с лидерами продаж – препаратами для хронических состояний и заболеваний. Нам нужно сделать их дороже? Это приемлемо?
Я бы хотел сказать, что та модель уже поменялась. Если вы взглянете сейчас на новые антибиотики, они очень подорожали. И реальность такова, что создание их очень-очень сложно и дорого. Я считаю, что созданные новые агенты, будут не дешевыми, что научит нас осторожно обращаться с ними, а также более эффективно управлять.

Нам нужно изменить регулирование новых антибиотиков? Будет ли это способствовать большему развитию лекарственных препаратов?
Об этом много говорят, о путях, которыми мы можем изменить процесс утверждения новых лекарств для того, чтобы попытаться и достичь появления этих новых средств на рынке быстрее, потому что в них есть острая необходимость; мы знаем, как доставить эти новые препараты на рынок, и мы знаем нашу современную систему регламентов как сложный процесс. Он предназначен для обеспечения безопасности лекарств для массового потребления. Тем не менее, необходимо соблюдать баланс между безопасностью и скоростью, и это сложный баланс, который мы должны удерживать. Но сейчас ведется множество непрерывных дискуссий о том, как быстрее санкционировать новые препараты, пусть и в ограниченном диапазоне, чтобы мы могли предложить их по крайней мере тем пациентам, у которых других вариантов нет.

Значит ли это, тем не менее, ослабление нормативного контроля?
Я бы не стал говорить об ослаблении контроля, потому что я не думаю, что кто-нибудь хочет принимать лекарства, которые небезопасны. Я считаю, каждый раз когда мы говорим о лекарствах, есть риск и есть польза. Мы знаем, что каждый препарат имеет побочные эффекты, и мы знаем, что каждый препарат принесет пользу пациенту. Поэтому мы должны предвидеть ситуацию, когда для ограниченной группы людей, которые чрезвычайно рискуют умереть от очень серьезной инфекции, мы должны будем разрешить использование лекарств, имеющих много побочных эффектов. Это сходно химиотерапии. Мы знаем, что существует химиотерапия, и что она несет множественные побочные эффекты, но мы позволяем ее применять в ограниченном объеме для пациентов, у которых нет других вариантов.

Когда вы думаете о политике государства – что нужно сделать, чего не делается?
Я думаю, движение идет во всех направлениях, в которых есть необходимость. Проблема в том, что нужно гораздо больше. Необходимо лучшее понимание проблемы. Мы создаем инструменты, которые помогут нам, но недостаточно просто создавать инструменты. Люди должны их использовать.
А это не так легко сделать. Есть много требований, которые мы предъявляем нашим терапевтам, медсестрам, тем, кто обеспечивает наше здравоохранение. Сегодня мы требуем от них использовать антибиотики грамотно, мыть руки, носить халаты, перчатки, обследовать пациентов на эти агенты. Это много, но невероятно важно.

Другими словами, важно иметь правила, с одной стороны, а с другой – люди должны следовать им.
Совершенно верно.

Вы не уверены, что они следуют им.
Мы делаем недостаточно. Мы знаем о многих злоупотреблениях, неправильном употреблении антибиотиков, но воспрепятствовать этому было проблемой в течение многих лет. Если вы проанализируете данные за длительный период времени, когда процент использования антибиотиков оценивался на оптимальность, то серьезных движений в этом процентном соотношении не было. Разброс составлял от 20 до 50 % в исследованиях каждого десятилетия, в пределах которого они были сделаны, 70-е, 80-е, 90-е и даже сейчас. Поэтому, понятно, нет пределов совершенству.

Принимая во внимание угрозу общественному здоровью, которую вы описали, необходимо ли, по вашему мнению, более мощно реагировать по всем фронтам?
Я думаю, да, и я думаю, это то, что мы должны признать.
Мы ранее говорили о необходимости сломать старую модель, найти новые пути, и одним из этих путей может быть выполнение правил, которые раньше были добровольными, в обязательном порядке. Одна из проблем, всегда, когда речь идет о новом урегулировании – это затраты и издержки, а также непредвиденные последствия, и не имеет значения, что у нас никогда не будет новых регламентов. Имеет значение, что мы нуждаемся в совместной работе, люди, которые создают регламенты, и люди, которые будут следовать им, оценивая правильность регламентов путем следования им.

По мнению некоторых, говоря о Межведомственной рабочей группе, несмотря на ее работу в течение десятилетия, проблема резистентности выросла, и существует мнение, что просто не велась никакая работа. Могли бы вы прокомментировать это мнение?
Я думаю, что никто не мог бы сказать, что создание рабочей группы было необходимым шагом в подходе к проблеме резистентности к антибиотикам в США. Я думаю, был сделан необходимый шаг в правильном направлении, но этого, конечно, недостаточно. В конце концов, в чем мы действительно нуждаемся, так это в определенных действиях, и не только в части правительства. Это деятельность по всем фронтам от всех влиятельных игроков, кому угрожает проблема резистентности. Таким образом, рабочая группа эффективна определенным образом, но цель ее не в создании комитета для решения проблем резистентности. Цель ее – попытаться и спроектировать действия, необходимые для нашего внимания в дальнейшем.

Похоже, вы думаете о существовании насущной необходимости руководства этим вопросом.
Я думаю, существует насущная необходимость в действиях. Каждый должен сделать шаг. Я думаю, это проблема, о которой так много говорят, общая трагедия, в которой, при наличии общего источника, никто не думает, что виноват он сам, и поэтому мы злоупотребляем этим источником. Нам не нужен в качестве лидера один человек, который встанет и скажет: «Я тот лидер, кто решит проблему устойчивости к антибиотикам». Эта проблема, где каждый должен шагнуть ей навстречу. Каждый поставщик должен стать лидером на этом пути. Каждый, кто назначает антибиотики, должен быть ответственным.

Вы описали очень размытый механизм, в который вовлечено множество людей. А помогло бы, как это было при других заболеваниях и кризисах, если была один человек встал во главе, руководитель департамента, координирующий и принимающий решения по этому вопросу?
Назначение одного человека не решит проблемы резистентности к антибиотикам в США. Имея единственную персону, «короля резистентности», проблема избыточного назначения антибиотиков или людей, не моющих руки после общения с резистентной инфекцией не уйдет. На самом деле, мы обнаружили во время нашей работы, что руководство на местном уровне может сделать очень много. Это местное руководство, руководство больниц, принимающее определенные типы решений, которые зачастую намного более эффективны для того, чтобы люди делали то, что должны делать.

Когда я наблюдаю за министерством здравоохранения и социального обеспечения, например, я вижу высших чиновников министерства, я замечаю, что деятельность их не связана с устойчивостью к антимикробным препаратам. Они, так сказать, по другим проблемам со здоровьем. Кажется, эта проблема не взята на учет на высшем уровне правительства. И в этом кризис, говорите вы.
Да, это кризисная ситуация. Это на самом деле критический момент. Существует множество вопросов, которые требуют ответов. Они требуют различных действий всевозможных федеральных агентств, которых это касается.

Но когда вы рассуждаете об истории кризиса здравоохранения последнего поколения, а наша система является политической системой, и долгое время существует конкурентная борьба за ресурсы. Взгляните, как мы отреагировали на ВИЧ/СПИД. Это было сделано не на местном уровне. Нужен был кто-то, кто сказал: «Надо это сделать». Это сражение в бюджетах. Это битва внутри организаций. Но у вас, кажется, нет желания, внимательно присмотреться к этим проблемам. Если у вас есть «кошмарная бактерия» и кризисная ситуация с общественным здоровьем, мне кажется, вы даете установку как на большую проблему, но не думаете о широкомасштабной реакции.
Не согласен. Идет огромная работа на национальном уровне. Улучшился надзор. Больше инвестиций в исследования. Изучаются новые лекарственные разрешительные пути. Все это происходит на высоком уровне.
Но ВИЧ/СПИД – отличный пример. Эта проблема нуждалась в действиях федерального уровня с ответственностью создания новых лекарств, но тогда мы также вынуждены были изменить поведение, которое требовало таких же активных действий на местном уровне. Нет таких изменений в политике, которые могли бы переделать пути, толкающие людей на риск столкнуться с ВИЧ. Поэтому у нас должно быть и то, и другое. Мы должны иметь политика с большой буквы. Мы должны иметь действенное правительство, и я думаю, это то, что надо. Но мы также должны иметь лидерство, причастность и обязательства, и действия на местном уровне. Одно не может существовать без другого, потому что одно равно не эффективно без другого.

Если вы говорите об изменении общественного мнения и человеческого поведения, не значит ли это, что действительно необходим лидер и его громкое заявление на самом высоком уровне?
Я думаю, так оно и есть, и я думаю, мы двигаемся в этом направлении. Директор нашего агентства именно такой, на его голос люди повернутся и доверятся ему, и он обозначит очень громко путь развития этого вопроса. Но нам необходимы и доктора в местных больницах, которые встанут и скажут: «Отлично. Я хочу сделать именно так в моей больнице. Я хочу изменить путь использования антибиотиков мною и моими коллегами». Таким образом, требуется «расширенное» лидерство на высочайшем уровне, и лидерство на местах, а также последовательное движение, если хотите. Люди вынуждены быть готовыми к изменению практик, которые были неизменными долгое время, если мы действительно стремимся найти решение.
По информации PBS.org
Еженедельный мониторинг стоимости свинины в живом весе (на 17.11.2015)
Регион РФ Цена, руб./кг Изм. в руб.
Курская область 94.00 0,00
Белгородская область 93,0 0,00
Воронежская область 95.00 0,00
Пензенская область 98.00 0,00
Республика Мордовия 104,00 0,00
Республика Татарстан 105,00 0,00